Укажите полностью Вашу фамилию, имя и отчество.

Укажите Вашу дату рождения в формате ДД.ММ.ГГГГ (число, месяц, год).

Укажите номер телефона полностью, начиная с кода региона или мобильного оператора.

Укажите Ваш рост в см.

Укажите Ваш вес в кг.

Если Вы пенсионер - помимо подтверждения, что Вы пенсионер, укажите свою основную профессию до пенсии.
Если Вы работаете - укажите 1.Место работы 2. Должность. 3.С какой даты нетрудоспособны.

1. Какой основной вид аритмии у Вас диагностируется: мерцательная (фибрилляция предсердий), трепетание предсердий, Наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия, Желудочковая тахикардия, Наджелудочковая (предсердная, атриовентрикулярная) экстрасистолия, Желудочковая экстрасистолия, Атриовентрикулярная блокада 2 степени, Атриовентрикулярная блокада 3 степени, Синдром слабости синусового узла (СССУ).
2. С какого времени у Вас диагностируется (обнаружена) эта аритмия - либо Вы сами стали ее ощущать, либо Вам о наличии аритмии сообщил врач: день, месяц, год - если точно известно; месяц и год или год - если точную дату начала аритмии вспомнить затруднительно.

Беспокоит ли Вас немотивированная слабость (т.е. без предшествующей выраженной физической нагрузки)?

Беспокоит ли Вас повышенная утомляемость (т.е. без предшествующей выраженной физической нагрузки)?

Беспокоит ли Вас головокружение?

Возникали ли у Вас когда-либо предобморочные состояния?
Предобморок – это состояние, при котором возникает резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошнота или ощущение, что Вы можете потерять сознание, но самого обморока (падения) не происходит.

Были ли у Вас когда-либо обмороки (потери сознания)?
Обморок – это внезапная кратковременная потеря сознания, при которой человек падает или не может стоять, а затем самостоятельно приходит в себя. Обычно этому предшествует головокружение, потемнение в глазах, слабость или тошнота.

Беспокоят ли Вас перебои (неритмичность, ощущение "спотыкания", "кувыркания") в работе сердца?

Беспокоят ли Вас замедления (замирания, больших пауз, остановки) в работе сердца?

Беспокоят ли Вас приступы внезапного учащенного сердцебиение вне связи с физической нагрузкой?

Какая самая низкая частота сердечных сокращений (ЧСС) или пульса (ударов в минуту) регистрировалась у Вас когда-либо и когда это было зарегистрировано?
Укажите наименьшее известное Вам значение по любым источникам: самостоятельное измерение пульса, показания электронного тонометра, данные врачебного осмотра, результаты ЭКГ или Холтеровского мониторирования.

Какая самая высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) или пульса (ударов в минуту) регистрировалась у Вас когда-либо и когда это было зарегистрировано?
Укажите наибольшее известное Вам значение по любым источникам: самостоятельное измерение пульса, показания электронного тонометра, данные врачебного осмотра, результаты ЭКГ или Холтеровского мониторирования.

При каком виде физической нагрузки у Вас появляется одышка?

Сколько метров нужно пройти, чтобы появилась одышка?

На каком уровне подъема по лестнице у Вас обычно появляется одышка?

В каких отделах грудной клетки у Вас регулярно возникают боли?

От каких причин у Вас регулярно возникают боли?

Возникали ли у Вас когда-либо аллергические реакции на лекарства?

Какие заболевания в прошлом Вы перенесли?

Какие хронические заболевания у Вас диагностируются?

Какие травмы и в каком году у Вас были в прошлом?

Установлен ли у Вас электрокардиостимулятор (ЭКС)?

Когда Вы были проконсультированы врачом нашего отделения в поликлинике (клинико-диагностическом центре)?

Что Вам было рекомендовано врачом нашего отделения по результату консультации?

Какие операции вы перенесли?

Диагностируется ли у Вас гипертоническая болезнь (повышение когда-либо уровня артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.)?

Укажите повседневный (средний, типичный, наиболее характерный, чаще всего регистрируемый, наиболее Вам свойственный) уровень артериального давления (в мм рт.ст.).

Укажите максимальный уровень артериального давления (в мм рт.ст.) Вам о себе известный. С какого года гипертоническ?